如何监管保险理赔难问题

一、保险“理赔难”的表现形式及长期存在的原因分析

(一)保险”理赔难”的表现形式

一是无理拒赔。即对根据保险合同明显应予以理赔的赔案，作出不予理赔的决定。投保人出险后，公司往往千方百计，找出各种理由拒绝履行赔偿责任，投保人最后只能通过打官司拿到赔款。如某投保人的车辆出险后报案后公司予以了定损并指示客户前往修理厂修车，但车修好后委托修理厂去索赔时因修理价格问题谈不拢保险公司迟迟不予理赔，拖了两年后修理厂只好直接向投保人索要修车费了，投保人得知后直接找保险公司索赔，却被告知已超过两年索赔有效期而拒绝受理索赔。被保险人最终只能通过向监管机构投诉后才拿到赔款;又如有的业务员在投保人投保时为多揽业务，通过代填投保单的方式，不提示或直接阻碍投保人履行如实告知义务，在出险时又以投保人未能如实履行告知义务为由拒赔。二是拖延理赔。有些赔案一拖再拖，不说赔，也不说不赔，只说正在内部处理或请外部调查过程中，今天让补这个证明材料，明天让办那个手续，要求投保人配合调查，至于处理或调查的期限何时结束，则拒绝告知。以致有的案情很简单，显然是应赔的赔案，投保人却要托人情、找关系才能拿到赔款。三是惜赔。即对保险合同应负的责任范围、赔偿限额的大小等，作出不足额赔偿的决定，以小于被保险人的实际经济损失赔偿赔款的行为。如车险事故发生后车辆维修时定损价格明显偏低，修理厂不愿维修。

(二)保险“理赔难”长期存在的原因分析

“理赔难”现象的存在反映了保险市场出现了一个怪现象：一边是各家保险公司为赢得不断激烈的竞争，不断改善服务质量，一边却是投保人对保险公司的理赔服务质量不满意呼声高涨，一边是各地保险监管部门不断要求保险公司改善理赔服务，保护保险消费者的正当权益。可以说，保险公司改善理赔服务的源动力、外推力都十分强劲。而在此情况之下，保险“理赔难”却成为了当前人民群众反映最为强烈、最直接影响保险业信誉的问题。为什么会发生这种现象，我们认为原因是多方面的：

从保险公司的角度看，一是一些保险公司，特别是中小保险公司为做大业务规模，千方百计抢占市场，普遍存在重视业务发展、忽视客户服务的倾向。二是一些保险公司业务前期管理如条款制定、展业、核保等诸多环节存在问题。理赔作为业务环节的最后一个关口，业务前期埋下的隐患都会在这里暴露出来。三是保险公司存在理赔人员业务水平跟不上保险业快速发展的要求。近年来保险业飞速发展，保险业所需要的各类专业人才十分紧缺，一些公司理赔人员有的业务水平低下，定损不准，核赔不准，有的缺乏职业道德，对工作不负责任，吃拿卡要、内外勾结，拖赔惜赔，或滥赔，导致纠纷大量出现，或理赔水分的大量增加，行业形象遭受损失。

从被保险人的角度看，一是投保人不了解理赔流程，认为理赔应和投保一样快捷，不需要那么多的手续，但保险赔案中并存着诸多的道德风险，使得保险公司在处理赔案时不得不小心谨慎，要求被保险人提供详尽的单证、材料，客观上造成理赔时间较长，手续较投保时复杂，因此导致投保人产生“理赔难”的感觉。二是对保险理赔中的正常免赔往往不理解，足额投保经常不是投保人理想中的足额赔付，认为保险公司惜赔，侵占了被保险人的利益。三是投保人投保环节不谨慎，不仔细审阅保险条款或干脆不看条款就草率签约，为日后理赔埋下隐患。

从保险外部环境方面来看，产生保险“理赔难”的看法有两个方面的原因：一是相关法律制度不健全。如(1)由于相关制度不健全，理赔涉及的很多机构、部门，如医院、公安部门等都没有法律规定的义务和责任为保险理赔提供证明，这在一定程度上增加了理赔调查取证的难度，拖延了理赔时间。(2)由于旧《保险法》没有对保险人“及时”理赔的`时限做具体规定，所以对于保险事故的理赔及时与否，没有公正的衡量标准和监督标准。保险人一方无论怎么拖延时间，也都可以用“没有达成协议”等理由应付被保险人，而且不受任何法规方面的监督、惩处，这使得极少数保险公司在理赔时的确存在钻法律空子的现象。二是保险行业“理赔难”的言论泛滥。在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的责任，舆论中“投保容易理赔难”的言论流传甚广，不能不说有这方面的原因。三是社会监督有待加强。社会监督对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险“理赔难”问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。

从保险市场秩序看，由于法制的不健全以及对保险违法犯罪执法力度的不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，使保险公司不得不在理赔工作中谨小慎微，严防假案错案的发生，要求客户提供的证据不断增加。这对保险正常理赔造成了很大的影响。

二、监管机构如何监管保险“理赔难”问题的法律思考

(一)保险监管机构是否有权认定和处罚“理赔难”行为

当前学界甚至保险监管机构内部对监管机构对保险公司无理拒赔、拖延理赔、惜赔等保险不当理赔行为是否有权进行认定和予以处罚的问题存在不同认识：一是“入侵司法权论”。即如果一旦保险监管机构对于不当保险理赔行为拥有了认定及处罚权力，可能会构成行政执法权对于民事司法权的入侵。二是“影响发展论”。即认为保险监管机构对不当保险理赔行为进行认定及处罚是否会过多干涉保险公司正常经营活动，从而影响行业发展。三是“浪费监管资源论”。即如果保险监管机构花费大量的时间去处理理赔案例，是否会占用过多监管资源。

对于“入侵民事司法权论”，笔者认为混淆了行政监管权与民事司法权的区别：事实上保险监管机构对于保险公司不当理赔行为进行认定和处罚的目的，并不是裁决投保人和保险人之间的保险合同纠纷，而是从维护保险市场秩序的目的出发，判断保险公司在理赔中是否存在不合理拒赔、惜赔、拖延理赔等侵害保险消费者利益的行为，并采取相应监管措施予以纠正和惩处，维护市场良好秩序。保险监管机构作为专业的金融监管者，对于保险公司不当理赔行为进行的判断是一种具体的行政行为，如果作为行政相对人的保险公司不服，可以依照行政诉讼法的有关规定提起司法审查，而司法机关对于保险合同纠纷的裁决是一种民事司法行为，保险公司如果不服，只能通过民事诉讼法的程序寻求救济。当然保险合同纠纷双方当事人可以把保险监管机构对于保险公司不当理赔行为进行的判断的结论作为证据，在民事诉讼中提交司法机关，司法机关可以采信，也可以不采信。因此“入侵民事司法权论”显然是站不住脚的。

对于“影响发展论”。笔者认为这种论点不符合科学发展。因为保险监管机构对于不当保险理赔行为进行认定及处罚的目的就是为了维护保险市场秩序，从长远来看有利于行业的健康科学发展。

对于“浪费监管资源论”，更是荒谬之极，众所周知，保护保险消费者的合法权益正是保险监管的根本目的，依法查处不当保险理赔行为，解决群众反映的“理赔难”问题，这应是重点分配监管资源之处。

实际上，旧《保险法》第一百三十九条从法律上赋予了保险监管机构对于保险公司理赔环节进行监管的权力。但如何利用该条去监管保险公司无理拒赔、拖延理赔、惜赔等保险不当理赔行为，由于以上提到的种种顾虑，监管机构表现得很谨慎，目前只明确三种情形可以适用第一百三十九条：第一，没有按期履行法院的生效民事判决。第二，没有按期履行仲裁裁决，保险公司没有依法提出撤销仲裁裁决申请，对方向法院申请执行，保险公司也没有提出证据证明有民事诉讼法第217条第2款规定的情形的;或者，没有按期履行仲裁裁决，保险公司依法提出撤销仲裁裁决申请，但被驳回申请的，对方向法院申请执行，保险公司也没能提出证据证明有民事诉讼法第217条第2款规定的情形的。经过上述救济程序后，保险公司仍然没有履行仲裁裁决的。第三，达成赔偿协议10日内，没有按期履行。

由此可见，当前保险监管机构对旧《保险法》第139条作了限制性的解释，只是对生效的司法判决书、仲裁裁决书、以及保险公司与保险消费者已达成的协议是否得到履行进行监管，而对于日常监管中上述群众反映集中的种种“理赔难”问题，却没有明确查处权。目前，大多数的保险监管机构在实际操作中只能将这类矛盾归结为保险消费者与公司之间的合同纠纷，由保险消费者与公司去协商解决或诉诸法律途径解决。

三、解决保险理赔难的初步思路

(一) 充分利用新《保险法》，加强保险监管机构对“理赔难”问题的监管

新《保险法》进一步明确和规范了保险理赔的程序、时限，强化了对投保人、被保险人利益的保护，这给保险监管机构监管保险公司的理赔工作提供了有力的法律依据。因此建议对照新《保险法》，制定拖赔、惜赔、无理拒赔的界定标准和处理办法。明确在以下几种情形下，可以认为保险公司违反了新《保险法》第116条第5款规定，构成了拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务的行为。即：

1、保险公司认为被保险人提供的索赔证明材料不完整，没有“及时一次性书面”通知被保险人补充提供，并以此为由拖延理赔。

2、除保险合同另有约定的外，保险公司收到被保险人索赔请求后，没有及时作出核定，情形复杂的，没有在30日内作出核定。

3、对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起三日内未向被保险人或者受益人发出拒赔通知书，并说明理由。

4、保险公司自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，未根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。

5、理赔标准明显低于监管机构公布的标准。

6、没有按期履行法院的生效民事判决。

7、没有按期履行仲裁裁决，保险公司没有依法提出撤销仲裁裁决申请，对方向法院申请执行，保险公司也没有提