申请人：
性别，年龄，民族，籍贯，住址，单位，职务。
被申请人：单位，
地址：法定代表人：
单位地址：
联系电话：xxx年x月xx日
请求事项申请劳动行政部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xx单位职工，于xxxx年x月x日被招入该单位，担任xx工作，在xxxx年x月x日上班时间，因为xx发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xxxx元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致xx县(市)劳动保险部门申请人(签字)：
附件：1、2、3、等证明材料共x份xx页
xxxx年x月x日
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