在眼下市场经济活跃的社会，申请书与我们的生活息息相关，在写作上，申请书也具有一定的格式。写申请书需要注意哪些问题呢？下面是小编整理的交通事故申请书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族____族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________
被申请人：_________________，性别_________________，年龄_________________岁，民族_________________族，单位_________________市_________________公司员工，地址_________________省_________________市_________________区_________________街_________________委_________________组，电话_________________
请求事项：
道路交通事故伤残等级评定。
事实和理由：
(简要事故简要经过)：_________________年_________________月_________________日_________________时_________________分，被申请人驾驶______________号_________________牌小汽车在国道_________________线加_________________米处将申请人撞伤。经_________________市交警支(大)队调查，作出第_________________号交通事故认定书，认定被申请人负此起事故的全部责任。经_________________医疗(法医)机构鉴定，申请人身体_________________部位造成_________________伤，经住院治疗，现已医疗终结。申请人认为交通事故造成申请人的人身损害已达伤残程度。
根据公安部《交通事故处理程序规定》第三十九条、第四十条的规定，特向公安机关交通管理部门提出委托伤残评定机构申请。并请向申请人介绍符合条件的'评定机构，供申请人选择。
此致
_________________交通警察大队
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
申请人__________，男，__________年_________月_________日出生，_________族，农民，住__________县__________镇__________村。
被申请人__________县公安交通警察大队。
申请事项：
1、依法撤销被申请人作出的第_________号《道路交通事故责任认定书》；
2、依法认定__________承担本次道路交通事故的全部责任；
3、责令被申请人转送__________县公安局对肇事人_________________依法进行行政拘留和罚款
事实与理由：
申请人不服被申请人_____年_____月_____日作出的第_______号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
一、__________应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定，肇事人__________属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
2、_________________未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”！违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源；如果__________遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此__________应负该事故的全部责任。
3、如________________熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第_________________条的.规定在行
经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于__________未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！
4、在交通肇事后，__________不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！
此致
__________人民法院
申请人：______________
_____年_____月_____日
申请人：xxx，男，汉族，1942年9月5日出生，住xxx。被申请人：xxx，男，汉族，1955年9月9日出生，住xxx
复核请求：
请求依法撤销合肥市公安局交通警察支队合公交（包）字（20xx）第33009号交通事故责任认定书。
事实与理由：
20xx年2月26日5时40分左右，被申请人驾驶皖xxx号轻型货车，沿望江路由西向东行驶至创智广场门口时，遇申请人由北向南横过马路，由于车速过快，雨天路滑，被申请人车辆前部碰撞申请人，致使申请人许俊文受伤。
申请人认为：20xx年2月26日5时40分左右，被申请人雨天驾车、车速过快，并且没有尽到最起码的安全注意义务的行为，是造成事故的根本原因，被申请人应承担相应的责任。为此特申请复核，事实及理由如下：
一、xxx驾驶车辆存有重大过错，直接导致事故的发生。
1、xxx驾驶车辆对行人根本没有尽到必要的注意义务。
此次事故发生时现场有路灯照明，而且距离不远有道路指示牌，驾驶员应该有相当的条件和义务注意到道路上的行人，但驾驶车辆的xxx可能因为以为清晨路上没人加上可能一晚的疲劳驾驶、精神恍惚而没有对道路上的行人尽到必要的注意义务，而且在路灯照明良好的情况下，使用强光灯，根本没有考虑到要使远、近光灯以提示他人。
2、xxx没有按照操作规范安全驾驶。
根据受害人被撞击所受到的伤害程度；交通事故车辆痕迹检验记录表记载的肇事车辆的受损程度并结合交通事故车辆技术检验报告以及车辆的相关照片，可以看出车辆前端的翼子板前端变形凹陷，可足以推测事故发生时的车速很快，该行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条＂机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶。”及第四十七条“机动车行经人行横道时，应当减速行驶；遇行人正在通过人行横道，应当停车让行。机动车行经没有交通信号的道路时，遇行人横过道路，应当避让。”的规定。对此，申请人要求委托交通事故鉴定机构对事发时的车速进行鉴定，以明确xxx对引发事故过错的严重程度。
3、xxx驾驶小型货车经技术检验前照灯远光发光强度不合格，致使雨天未能有很好的观察距离，存在安全隐患，是引发事故的技术因素。
二、申请人对该起事故发生地点的周围环境的阐述。
申请人认为影响该起交通事故责任认定的因素还有以下几点：首先，事故发生地点正对着创智广场工地门口，且附近是居民密集区，路两边均是公交站牌，平时人流量较大；其次，道路基本情况并非事故认定书描述：中心绿化隔离，机动车道单向三车道，实为：机动车道单向两车道，马路两边为绿化带，中间绿化带对着路旁公交站牌铺设有较大面积的方砖，平时行人均从此处过马路。考虑到我国道路交通安全法“方便群众”的立法原则，受害人在此次事故中根本未有责任，请求交警支队综合考虑。
三，受害人xxx不承担该起事故的.任何责任。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》实施条例第七十五条规定“行人横过机动车道，应当从行人过街设施通过；没有行人过街设施的，应当从人行横道通过；没有人行横道的，应当观察来往车辆的情况，确认安全后直行通过，不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返。”此次事发现场附近没有人行过街设施及人行横道，行人过马路只能观察来往车辆，在确定安全后直行通过，通过受害人选择了前后都是公交站牌的地段过马路，可见受害人选择了更为安全的方法想过马路，而且受害人年高，行动缓慢，对自身的安全保护应更为谨慎和重视，安全意识更为强烈，绝不可能在没有确定安全的情况下，冒然过马路，于情于理，都让人质疑，因此受害人没有过错。如前所述，正是驾驶车辆的xxx根本不注意行人，
在公交站牌附近不仅没有减速，而且车速很快，超出了受害人的安全预测，导致悲剧发生。
四、在该起事故中，应充分考虑“以人为本”。
在本案中，xxx存有重大过失，受害人即使存有过失也非常微小，所以受害人不应当承担此次事故中的任何责任，而且申请人认为在交通事故的责任认定中应当充分考虑到“以人为本”的执法理念，受害人在全然不知情况下被撞致如此惨重，让其家人感到万分悲痛，交通主管部门应该全面分析事故发生的原因，不能因为受害人微末的过失，就片面的认定受害人承担部分责任，这是不利于规范行车秩序，稳定社会的。
综上所述，合肥市交通警察支队包河大队作出的合公交（包）字（20xx）第33009号交通事故责任认定书由于认定事实不清，没有充分调查，最终导致对当事人责任认定缺乏客观和公正，恳请交警部门对事故重新复核，以准确认定事故责任。
申请人：xxx
xxxx年xx月xx日
法律规定，造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的，处二百元以上二千元以下罚款，可以并处十五日以下拘留。由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，且终生不得重新取得机动车驾驶证。
造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的， 由公安机关交通管理部门处二百元以上二千元以下罚款。
《道路交通安全法》第九十九条规定，有下列行为之一的，由公安机关交通管理部门处二百元以上二千元以下罚款:
（一）未取得机动车驾驶证、机动车驾驶证被吊销或者机动车驾驶证被暂扣期间驾驶机动车的；
（二）将机动车交由未取得机动车驾驶证或者机动车驾驶证被吊销、暂扣的人驾驶的；
（三）造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的；
（四）机动车行驶超过规定时速百分之五十的；
（五）强迫机动车驾驶人违反道路交通安全法律、法规和机动车安全驾驶要求驾驶机动车，造成交通事故，尚不构成犯罪的.；
（六）违反交通管制的规定强行通行，不听劝阻的；
（七）故意损毁、移动、涂改交通设施，造成危害后果，尚不构成犯罪的；
（八）非法拦截、扣留机动车辆，不听劝阻，造成交通严重阻塞或者较大财产损失的。
造成交通事故后逃逸，尚不构成犯罪的，可以并处十五日以下拘留。
行为人有前款第二项、第四项情形之一的，可以并处吊销机动车驾驶证;有第一项、第三项、第五项至第八项情形之一的，可以并处十五日以下拘留。
造成交通事故后逃逸的，由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证，且终生不得重新取得机动车驾驶证。
第一百零一条规定，违反道路交通安全法律、法规的规定，发生重大交通事故，构成犯罪的，依法追究刑事责任，并由公安机关交通管理部门吊销机动车驾驶证。
交通事故认定书复核申请怎么写?
交通事故认定书复核申请书
申请人：林xx 男 46岁 浙江xx人
家庭地址：xx县xx镇 平西路xx号
身份证编号：xxxxxxxxxxxxx 联系手机：xxxxxxxxxxx
被申请人：陈 男21岁 浙江xx人、
家庭住址：xx县xx镇xx村154号
身份证编号：xxxxxxxxxxxx
复核请求：请求依法撤消xx县公安局交通警察大队xx公交认字[20xx]第00xx号道路交通事故认定书。
遭受损失的，应当由申请人负责赔偿。
申请人：张XX，XX年X月X日生，驾驶证号：XXXX，现住XXXX，系XXX车驾驶人及所有人。
申请事项
申请对XXXX第（XXX）号认定书重新认定。
事实与理由
申请人张XX在与张X的交通事故中，申请人不服XXX公安局交通警察作出的事故认定书，现特提出复议申请。申请人认为张X驾驶机动车逆向行驶，占用了申请人的车道，影响了申请人的通行，并且超速行驶，致使遇申请人驾驶的二轮摩托车迎面相撞，导致了事故的`发生，所以张X应该承担此次事故的全部责任，希望贵单位依法处理。
此致
大同市公安局交通警察支队
申请人：张XX
二零一一年十月三十一日
申请人：闫____，男，1996年3月1日出生，住____市____乡____院，身份证号：410482__1553__。
被申请人：____市公安交通警察大队
申请人不服____市公安交通警察大队于20____年____月____日下发的汝公交认字[20____]第________1号《交通事故认定书》申请重新对责任进行认定。
请求事项：
1、依法撤销____市公安交通警察大队于20____年____月____日下发的汝公交认字[20____]第________1号《交通事故认定书》;
2、依法认定____承担事故的主要责任，____承担事故的次要责任。
事实和理由：
一、____市公安交通警察大队作出的汝公交认字[20____]第________1号《交通事故认定书》认定部分事实不清，最终导致责任认定错误。
汝公交认字[20____]第________1号《交通事故认定书》认定“闫____驾驶伪造号牌的机动车上道行驶，违反右侧行驶通行原则，且未戴头安全头盔。”闫____所驾驶的豫DKE8____号两轮摩托车的号牌是真实的，并有____市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》可以证实，__安财产保险股份有限公司摩托车定额保险单(正本)进一步证明____市公安局车辆管理所签发的《中华人民共和国机动车行驶证副页》的真实性。不知道____市公安交通警察大队是如何作出闫____所驾驶的豫DKE8____号两轮摩托车的号牌是伪造的。
二、认定申请人和____承担同等责任是不当的，应改为____承担主要责任，申请人承担次要责任。
发生事故的主要原因是刘某车驾驶机动车辆上道路行驶通过非机动车道时，对车道内车辆通行情况观察不周，且未在确保安全、畅通的原则下通行，应承担事故的主要责任。闫____虽然未依法取得驾驶证，但所驾驶的机动车辆号牌并不是伪造而是真实的。闫____未戴安全头盔，与事故的发生没直接因果关系，未戴头盔不会导致事故的发生。根据《道路交通安全法实施条例》第九十一条“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任。”的规定，闫____未戴头盔的行为对事故的发生没有任何作用，不能成为申请人负同事等责任的理由。按照____市公安交通警察大队的'认定，导致事故发生原来闫____四项违法行为承担事故的同等责任，有两项是不能成立的，现在仅剩下两项，所以根据上述规定，申请人应当承担事故的次事责任，刘____应当承担事故的主要责任。
综上所述，请求依法撤销____市公安交通警察大队于20____年____月____日下发的汝公交认字[20____]第________1号《交通事故认定书》;依法认定____承担事故的主要责任，申请人闫____承担事故的次要责任。
申请人：
20____年____月____日
申请人：XXX
申请事项：
1.依法撤销 “X公交认字[X]第X号”《道路交通事故认定书》；
2.依法认定XXX承担本次道路交通事故的主要责任。
事实和理由：
申请人不服X公安局交通警察大队于X年X月X日作出的“X公交认字[X]第X号”《道路交通事故认定书》，申请重新对责任进行认定，事实和理由如下：
1、根据监控录像显示，XXX驾驶XXX行经XXX红绿灯路口时没有减速反而加速，最终导致了与行人XXX发生碰撞，行人XXX抢救无效死亡的`道路交通事故，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第四十七条：“机动车行经人行横道时，应当减速行驶；遇行人正在通过人行横道，应当停车让行。”之规定，是造成事故发生的原因之一。
2、XXX驾驶的XXX重型自卸货车系严重改装车辆，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十六条：“任何单位或者个人不得有下列行为:
（一）拼装机动车或者擅自改变机动车已登记的结构、构造或者特征”之规定，刘金六对车辆的改装导致了车辆的危险程度增加，是造成事故发生的原因之一。
综上所述，申请人认为，XXX身为职业驾驶员，理应遵章行驶，其违反交通规则的严重性远大于行人XXX横过道路时违规的严重性，本案情节轻重明显悬殊，认定书认定同等责任明显不公。申请人认为XXX应当负该起事故的主要责任。为保护申请人的合法权益，维护正常安全的交通秩序，请求上级公安机关交通管理部门依据相关案件事实及法律规定，撤销“X公交认字[X]第X号”《道路交通事故认定书》，依据事实及相关法律规定认定XXX承担主要责任，认定XXX承担次要责任。
此致
XXX市公安局交通警察支队
申请人：
XXX年X月X日
申请人：姓名____________，性别______，民族______，出生年月日______，住址______，联系方式______。
申请事项：
1、申请贵所对申请人伤残等级进行鉴定。
2、申请贵所对申请人休息期限、营养期限、护理期限进行鉴定。
事实和理由：
______年______月______日______时许，______驾驶（车牌号）车辆与原告车辆碰撞，发生交通事故。经______交通管理部门认定，出具事故认定书，______负事故______责任，我方负事故______责任。申请人认为，自己的因交通事故造成的.伤情可能构成伤残，为了确定相关责任人的赔偿数额，特申请交通事故伤残等级鉴定，望贵院予以批准。
此致
敬礼！
______司法鉴定所
申请人：_________
______年______月______日
申请人：xxxx被申请人：xxxxx
申请事项
1、请求撤消“明公交认字(20xx)第00045号”道路交通事故认定书;
2、请求对该事故形成的原因及当事人责任重新作出认定，依据事实及相关法律规定认定申请人承担次要责任。
事实和理由
申请人认为：“明公交认字(20xx)第00045号”道路交通事故认定书认定事故系申请人经事故路段时未采取有效避让措施是此次交通事发生的主要原因与事实不符，划分责任错误，应依法予以撤销，并认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。理由如下：
一、此次交通事故的发生，主要是因为xxx的行为造成的。申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的车道内按照安全车速正常行进，当申请人在视线内看到被申请人时，采取鸣笛、并减速措施，但被申请人在听到鸣笛后稍停行进又突然窜出，以致被申请人与申请人驾驶的车辆发生较小摩擦后而倒地的事故。被申请人在听到鸣笛后稍停行进，可见其已经预见申请人驾驶的车辆要通过马路、且采取了减速避让措施，但被申请人并没有采取避免与车体发生摩擦的措施，即停止行进，而是突然窜出，很明显，被申请人明知有危险存在，不但不采取措施规避，反而突然窜出，增加了发生事故的机率，如果被申请人也和申请人一样采取措施，完全可以避免本事故的发生。因此，本事故的发生主要是雷六子的行为造成的
二、该认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施与事实不符。本事故发生时，申请人的行驶车速差较慢，且采取了鸣笛、减速有效避让措施，发生摩擦后，被申请人就此倒地，申请人驾驶的车辆与被申请人摩擦处也是只有较小损坏。而认定书认定申请人经事故路段时未采取有效避让措施显然与事实不符，试想：如果申请人没有采取有效措施，被申请人应该已经被车辆撞出较远的距离，怎么可能就在车旁倒地;而且从申请人驾驶的车辆较小损坏程度也恰好印证了申请人采取了有效措施，且撞击力度小。
综上所述，申请人认为:在该次交通事故中，申请人在事故发生时完全按照行车规定行驶，在自己的`车道内按照安全车速正常行进，在视野内发现被申请人欲强行横穿马路时，也采取了鸣笛、刹车措施。申请人认为申请人已经采取了一切可以避免此次交通事故发生的措施，而被申请人在未确认安全后以较快速度强行通过事故路段，使申请人根本无法再采取更有效的避让措施，才导致本事故的发生，被申请人在本起事故中应承担主要责任。因此，为维护申请人的合法权利，本人特提出申请，请求上级公安机关依据相关案件事实及法律规定，撤消“明公交认字(20xx)
第00045号”道路交通事故认定书，重新认定被申请人承担主要责任，申请人承担次要责任。
此呈
xxx市公安局交警支队
申请人：
20xx年11月?日
申请人：栗玉贵，男，1959年5月29日，汉族。
韩二女、女，1961年2月4日，汉族。
住址：山西省繁峙县神堂堡乡口泉村048号
申 请 事 项
1.依法撤销公安局交通警察支队事故处理大队作出的“（神）公交认字第2015002号”《道路交通事故责任认定书》；
2.依法认定王盘珍承担本次道路交通事故的全部责任。
事 实 与 理 由
申请人不服被申请人于20xx年10月16日作出的“（神）公交认字第2015002号”《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实和理由如下：
20xx年9月26日10时许，王盘珍驾驶的晋HW7786吉利牌小型轿车，由东向西行驶至繁峙县神堂堡乡口泉村往西路段时，在乡村公路单行线的危险路段与由西向东栗玉贵骑乘的王牌电动自行车正面相撞，造成栗玉贵和乘坐人韩二女不同程度重伤，韩二女腿骨骨折自今无人过问。申请人认为王盘珍当时车速太快，在危险路段不鸣笛，不减速，由于王盘珍慌神突然向左猛打方向，紧接着又向右拐，左右摇晃，造成栗玉贵骑乘的电动车无路可走被逼停，同时正面被王盘珍所驾驶的晋HW7786吉利牌小型轿车撞飞出去。当时二人受伤严重，意识不大清醒，下午3点多在砂河二医院，由其受害人子女在繁峙报警。十几天后才由栗玉贵带交警队勘查现场。据此申请人认为由王盘珍负该起事故的全部责任。
由于对方为逃避责任在交警队请客吃饭，利用特殊关系不以事实的认定电动车负同等责任的'错误认定。
为保护申请人的合法权益，维护正常安全的交通秩序，依法严惩肇事人员，特提出重新认定申请，依法支持申请人的合理请求！
此致
忻州市公安交通警察支队
申请人：栗玉贵 韩二女
20xx年10月26日
XX公安局交警大队：
当事人XX，男，XX年生，身份证号5XXXXX，车辆牌号XXXXX，联系电话XXXXX，XX省XX县人，住XX省XX县XX乡XX村XX组，于XX年XX月XX日XX时XX分在XX处发生交通事故，至XX当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及XX死亡损害赔偿部分进行调解。
请求事项：请求调解涉及张XX死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。
申请人：XX
XX年XX月XX日
申请人：xxxx，男，xxx年xx月xx日出生，汉族，农民，住x县x镇x村。
被申请人：xxxx县公安交通警察大队。
申请事项：
1、依法撤销被申请人作出的第xxx号《道路交通事故责任认定书》；
2、依法认定xxxx承担本次道路交通事故的全部责任；
3、责令被申请人转送xxxx县公安局对肇事人xxxx依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人xxx年xx月xx日作出的第xxx号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
一、xxxx应负本次事故的全部责任
1、根据责任认定书的认定，肇事人xxxx属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
2.x未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”！违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的.根源；如果xxxx遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生！因此xxxx应负该事故的全部责任。
3、如果xxxx熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的！违反此条规定，其起源还在于xxxx未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致！
4、在交通肇事后，xxxx不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持！这也是被申请人责任认定应当参考的情节！
二、申请人在本次事故中无责任
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，xxxx应当承担本次事故的全部责任！
如果肇事人x严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任！
三、未正确认定车辆所有人和驾驶员责任
根据《道路交通管理条例》第二十六条第(三)项的规定，机动车驾驶员不准将车辆交给没有驾驶证的人驾驶。豫A-xxx号桑塔纳轿车的所有人及驾驶员将车辆交给无驾驶证的xxx驾驶，与造成本次交通事故具有重要的因果关系。可以说，如果车辆不交给x驾驶。
签名：xxx
日期：年 月 日
申请人：___________,性别______,汉族,
生于__________年__________月__________日,
住址：______________路_______________号__________室
请求事项：
请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费.
事实和理由：____________
申请人与_____________交通事故索赔一案已诉于人民法院,现已受理.申请人为治疗事故造成的伤害,花费了大量的费用,至今还经常感到胸闷、头晕,需要进一步的'治疗.根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定,为维护申请人的合法权益,特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费.
此致
_______________市_______________区人民法院
申请人：_________________
_______年_____月_____日
申请人；，XXX 男，汉族，X年X月X日出生，住址XXXXX，济南市X号X号楼X单元室
被申请人：，XXX 男，汉族，鲁XXXX轿车驾驶员，X年X月X日出生，住址XXXXX，济南市X路X号X室，XXX
男，汉族，，为鲁XXXX轿车车主，住址XXXXX，济南市X号X楼X室
申请事项
1、申请法院对被申请人所有的鲁XXXX轿车予以查封。
2、保全数额XXXX元
事实与理由
20xx年月日，在济南市路与路口，申请人与被申请人驾驶的.鲁XXXX轿车发生交通事故。后申请人被送往医院治疗。期间，申请人医疗费用支出元，被申请人在支付部分费用后，便拒绝支付剩余费用。申请人认为，本次事故给申请人还造成了误工、营养、护理、交通等损失。为避免损失进一步扩大，遂申请法院对被申请人所有的车辆予以查封。为维护自身合法权益，遂向贵院提出保全申请。
申请人特提供担保物：鲁XXXX轿车车主，XXX，身份证号XXXXXXXXXX，
申请人：
年月日
文学网
