工伤保险待遇申报表

工伤人员姓名：

身份证号码：

个人社保序号：

单位名称（盖章） ：

单位社保编号：

申 报 日 期：

单位经办人：

联系电话：

须知：

1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险

经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。

2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险

待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请行政复议。

3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人申请书及银行存折。

4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。

5、申报带备资料：

①《社会保险手册》、身份证复印件；

②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；

③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以及医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；

④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲 属的'有效证明材料和户口薄及复印件；

⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；

⑥ 按实际情况应补充的其他资料。

6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、

影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委员会提出申请。