吴江区大病保险实施细则

为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，吴江区出台了大病保险实施细则.

吴江区大病保险实施细则完整版全文

为进一步健全完善苏州市吴江区社会医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，切实减轻参保人员大额医疗费用负担，根据《苏州市吴江区社会医疗救助和大病保险暂行办法》（吴政规字〔20xx〕1号）（以下简称"暂行办法"），建立由政府主导、商业保险机构承办、与基本医疗保险和社会医疗救助协同互补的覆盖城乡的大病保险制度，对参保人员发生的符合规定的大额个人负担医疗费用（含自负医疗费用和自费医疗费用）进行补偿.

一、经办管理

大病保险向在苏州市注册的、具备大病保险承办经验的商业保险公司开放，鼓励联保，具体承办机构经综合评审后择优确定.苏州市吴江区社会保险基金管理中心（以下简称"区社保中心"）与入选的商业保险公司（以下简称"商保公司"）签订大病保险合作协议，由双方共同经办具体业务.

二、保险对象

苏州市吴江区范围内的职工医疗保险和城乡居民医疗保险所有参保人员.

三、筹资标准

大病保险的筹资标准参考值为每人每年48元，区政府和医保统筹基金各承担50%，参保人员个人不缴费.

按照暂行办法规定，筹资标准由人社部门会同财政部门根据保险资金使用情况适时调整.

四、保险年度

大病保险年度为医保结算年度（每年4月1日至次年3月31日）.

五、补偿标准

（一）自负医疗费用

1.参保人员在年度内发生的门诊和住院自负医疗费用，职工医保参保人员累计达到4000元的补偿800元，居民医保参保人员累计达到7000元的补偿800元，超过部分按以下区间分段比例超额累进计算

2.对于具有吴江户籍，经民政部门认定的家庭共同生活成员人均月收入在本区低保标准2倍以内的，在年度内发生并结算的门诊和住院自负医疗费用达到4000元（职工医保参保人员）和7000元（居民医保参保人员），且未享受实时救助的低收入家庭人员，其全年医疗费用自负部分享受60%的补偿.当本补偿标准低于前款补偿金额时，按就高原则补偿.

（二）自费医疗费用

1.参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到30000元以上的，按以下标准进行补偿：

2.享受实时救助待遇的参保人员在年度内发生的住院自费医疗费用达到6000元以上的，按以下标准进行补偿：

新认定纳入实时医疗救助范围的人员，按照上述自费医疗费用补偿标准，自其资格认定之日起追溯补偿6个月，最早追溯至20xx年4月1日.

（三）在一个医保年度内，参保人员的自负和自费医疗费用一次或累计达到起付标准以上的即可按规定享受补偿待遇，起付标准年内不重复计算.

（四）按照暂行办法规定，补偿标准由人社部门会同财政部门根据保险资金使用情况适时调整.

六、目录范围

（一）自负医疗费用

按照暂行办法规定，自负医疗费用是指参保人员在定点医院（包括符合规定的急诊、居外、转外）产生的门诊和住院自负医疗费用，应当在吴江区社会医疗保险目录范围内（超封顶线以上的费用除外）；对享受实时医疗救助的人员，其自负医疗费用应扣除实时医疗救助结付金额；对享受高层次人才住院医疗费用补助的人员，其自负医疗费用应扣除该年度住院医疗费用补助金额.

（二）自费医疗费用

按照暂行办法规定，自费医疗费用是指参保人员在定点医院（包括符合规定的急诊、居外、转外）产生的住院医疗费用超出吴江区社会医疗保险报销目录支付范围、用于治疗的自费医疗费用.但不包括以下自费医疗项目：

1.不符合医疗保险管理规定，在非定点医疗机构就诊.

2.未使用就医证卡结算发生的医疗费用.

3.使用超出最新版《中华人民共和国药典》范围以外的药品.

4.各类器官、组织移植的器官源及组织源.

5.人工器官和体内置放材料（具体内容见附件一），超过社会医疗保险限量限价规定.

6.新型、昂贵的诊疗项目和耗材：如中子刀（快中子后装治疗）以及单价在6000元以上的医疗保险目录外检查、化验、治疗等项目和特殊医用材料.

7.应当由生育保险基金、工伤保险基金、公共卫生负担或已从第三方获得补偿的.医疗费用.

8.违反法律法规规定所发生的医疗费用.

9.与疾病诊疗无关或特需服务费用（具体内容见附件二）.

10.在零售药店购买药品或特殊医用材料.

11.在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用.

12.其他不符合吴江区社会医疗保险规定的医疗费用.

按照暂行办法规定，自费医疗费用目录范围由人社部门根据贯彻情况适时调整并公布.

七、补偿金结付

（一）自负医疗费用补偿金：对自负医疗费用补偿金的拨付工作，商保公司应在收到区社保中心提供的自负费用数据信息后，按合作协议约定的时间完成补偿金支付工作，并通知补偿对象.补偿金可通过银行卡、现金存单等多种形式发放到补偿对象个人.

（二）自费医疗费用补偿金：自费医疗费用补偿金的支付，商保公司应自符合条件的参保人员提供相关费用资料后，原则上在5个工作日内完成审核及支付.

区社保中心应在每月初，提供上月符合住院自费费用补偿的候选参保人员及相关信息.商保公司应当及时核查，并通知符合补偿条件的参保人员来办理补偿金给付手续.

（三）区社保中心应当对商保公司的大病保险政策落实及补偿金结算给付情况进行监督和检查，确保政策的正确执行和有效贯彻.

（四）商保公司应当在每月5日前向区社保中心报送《苏州市吴江区大病保险月报表》.

八、协议管理

大病保险经办合作项目实行协议管理.区社保中心与商保公司签订的合作协议，应当明确双方的责任、义务和权利，加强对定点医疗机构的管理，严格监督考核，确保有关各方面履行协议.

九、资金管理

区社保中心于每个医保年度初按年初参保人数将保费总额的95%划转到商保公司（年度结束时按平均参保人数调整当年度保费总额），其余5%作为预留款，根据年度考核情况予以拨付（考核细则另行制定）.商保公司的管理费按不高于保费总额的4.5%提取，用于开展大病保险业务所需的一切费用.人社、财政部门根据管理费使用情况可适时调整管理费提取标准.

区社保中心和商保公司应当每年对大病保险资金运行情况进行测算及评估，确定综合成本率（赔付金额加相关费用，除以保费总额）.按规定，综合成本率在97%至103%的部分由商保公司自行承担，不对次年保费进行调整.

当综合成本率超出上述范围时，如综合成本率低于97%，低于部分的保险资金中，50%作为商保公司收入，但不得高于年度保费总额的4%，其余设立医疗保障专项基金，用于惠民工作或用于抵交下一年度保险费；如综合成本率超过103%，超出部分的赔付资金，由商保公司、医保统筹基金和区政府分别承担50%、25%和25%.

十、工作要求

（一）社保经办机构

区社保中心应当与商保公司共同做好管理和服务工作，提供大病保险政策制度方面的咨询及宣传，通过网站、电子触摸屏自助查询系统等各种信息化方式为参保人员提供全方位的公共查询服务.同时，应建立社会医疗保险服务评审机制，建立由三级医院具有副高以上职称医师组成的"医疗专家库"，参与医疗保险管理服务评审工作，会同商保公司对相关病案进行现场核查.对违规医疗行为在核查无误的情况下，按照《吴江市社会医疗保险管理办法》和《吴江市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店考核结算办法》及定点协议的有关规定，及时报送区人社行政部门处置.

（二）商业保险公司

1.派驻不少于10人的专职人员（其中有医学等专业背景的不少于7人）与区社保中心合署办公.派驻人员的考核由双方商定后执行.

2.负责提供政策咨询服务.通过多种形式开展政策宣传工作，确定专人负责解答群众提出的涉及本项目的报销范围、报销标准、报销流程等相关问题.通过门户网站、讲座等形式普及健康知识；针对疾病高发人群、慢性病患者等特定群体，有针对性地邀请知名专家开展健康讲座，深入社区开展服务，并承担相关费用.

3.协助区社保中心对社会医疗保险定点单位医疗行为进行核查，并配备与工作需要相适应，且具有符合工作要求的学历、资质、专业水准或相关业务经验的专职人员.

4.协助区社保中心建立由三级医院具有副高以上职称医师组成的"医疗专家库"，并承担专家聘用、会审等所需经费.

5.协助区社保中心做好参保人员满意度测评，共同完成定点医疗机构满意度调查问卷的发放、回收及统计工作.

6.建立相应的内部管理机制和互联服务管理信息平台，开发能够与区社保中心对接，并具备实时结算、自动预警、信息共享、统计分析功能的医保项目专用系统.

7.积极开展参保人员的健康管理、免费义诊、愈后关爱等工作，同时提供就医绿色通道、网站查询、短信通知、电话咨询投诉及统计分析报告等增值服务.

十一、人社、财政部门每年应对大病保险年度实施情况及商业保险公司管理费使用情况组织审计，按规定纠处违规、违约行为.

十二、本实施意见由苏州市吴江区人力资源和社会保障局负责解释.